Anmeld skade

Trin 1 af 18 - Vælg emne

Vælg skadesemne

Auto

Bygning/løsøre

Erhvervs- & produktansvar

Bygning/løsøre

Brand, eksplosion, lynnedslag

Vejr

Indbrud/hærværk

Glas

Påkørsel

Entreprise

Rørskade

Sanitet

Anden

Brand/eksplosion/lynnedslag

Bygningsbrand

Løsørebrand

Kortslutning

Eksplosion

Tilsodning

Lynnedslag

Vejr

Vandskade

Stormskade

Frostsprængning af rørinstallationer

Indbrud/hærværk

Bygningsbeskadigelse ved indbrud

Tyveri

Indbrudstyveri

Hærværk

Forsikringsselskab

Selskab

NFA-aftale nr.

Forsikringstager

Virksomhedsnavn*

CVR nr.*

Kontaktperson*

Tlf.:*

E-mail*

Adresse*

Street Address ZIP / Postal Code City

Andre oplysninger

Reg. nr.

Kontonr.

Momsregistreret på skaden?

Nej

Momssats i procent

Skadelidte

Navn

First

Kørekort nr.

CVR nr.:

E-mail

Telefon

Adresse

Street Address ZIP / Postal Code City

Skadetid og sted

Hvornår skete skaden?

Dato

DD slash MM slash YYYY

Klokken

Hvor skete skaden?

Street Address ZIP / Postal Code City

Hvornår blev I bekendt med skaden/kravet?

Ved rørskade - vælg venligst skadestype

Skjulte rør

Synlige rør

Udstrømning

Udsivning

Hvordan skete skaden?

Udførlig forklaring/beskrivelse af skaden

Skaden

Hvad er beskadiget/stjålet?

Forventet skadesudgift

Er skadevolder kendt?

Nej

Skadevolders navn

Skadevolders forsikringsselskab

Police nr.

Skaden

Hvad skete der skade på?

Fremgår jeres involvering i sagen af ovenstående - ellers beskriv:

Har i modtaget henvendelse om skaden eller krav om erstatning?

Nej

Vedhæft venligst kopi af henvendelse

Max. file size: 50 MB.

Mener I, at I er erstatningsansvarlige for skaden?

Nej

Hvorfor?

Mener I, at nogle andre er erstatningsansvarlige for skaden?

Nej

Hvem og hvorfor?

Oplysninger vedrørende indbrud

Var døren låst?

Nej

Var vinduet lukket?

Nej

Er der installeret tyverialarm?

Nej

Evt. andre relevante oplysninger

Øvrige oplysninger

Er skaden anmeldt til politiet eller andre?

Nej

Hvem?

Dato

DD slash MM slash YYYY

Er der optaget politirapport?

Nej

Hvilken station?

Journalnr.

Blev føreren spiritustestet?

Nej

Er skaden anmeldt til andre forsikringer?

Nej

Hvem?

Forventes reparationen udført af:

Egne folk

Eksternt firma

Hvad er skadesomfanget/forventede udgifter i DKK?

Reparationer forventes udført af:

Navn på virksomhed

CVR nr.

Tlf.

Anslået udgift (inkl. moms)

Tilføj flere 1

Tilføj flere

Navn på virksomhed

CVR nr.

Tlf.

Anslået udgift (inkl. moms)

Tilføj flere 2

Tilføj flere

Navn på virksomhed

CVR nr.

Tlf.

Anslået udgift (inkl. moms)

Tilføj flere 3

Tilføj flere

Navn på virksomhed

CVR nr.

Tlf.

Anslået udgift (inkl. moms)

Yderligere information

Politikvittering medsendt?

Nej

Ønskes besigtigelse?

Nej

Regning følger?

Nej

Er skaden udbedret?

Nej

Øvrige oplysninger - beskriv:

Skade på eget køretøj

Køretøjets nummerplade*

Skal køretøjet repareres?

Nej

Er køretøjet indregistreret til erhvervsmæssig brug?

Kan der fx trækkes moms?

Nej

Skader på eget køretøj

Skader bag

Venstre bag

Midt bag

Højre bag

Skader front

Venstre front

Midt front

Højre front

Skader højre side

Bag højre side

Front højre side

Skader venstre side

Bag venstre side

Front venstre side

Beskrivelse af skader på eget køretøj

Modpart

Navn

Tlf.

E-mail

Modparts nummerplade

Address

Street Address ZIP / Postal Code City

Forsikringsselskab

Modparts police nr.

Skader på modparts køretøj

Skader bag

Venstre bag

Midt bag

Højre bag

Skader front

Venstre front

Midt front

Højre front

Skader højre side

Bag højre side

Front højre side

Skader venstre side

Bag venstre side

Front venstre side

Beskrivelse af skader på modparts køretøj

Skyld

Hvordan er skaden sket/beskriv hændelsesforløb

Hvem mener du, er skyld i uheldet og hvorfor?

Var der vidner til uheldet?

Nej

Navn, adresse, by og telefon nr. på evt. vidner

Samtykke

This field is hidden when viewing the form

Vedhæft evt. billeder og dokumenter der kan være relevante for anmeldelsen

Max. file size: 50 MB.

Vedhæft evt. billeder og dokumenter der kan være relevante for anmeldelsen

Drop files here or

Max. file size: 50 MB.

Samtykkeerklæring godkendt

Jeg erklærer herved, at ovenstående oplysninger er i overensstemmelse med de faktiske forhold, og at jeg vil yde forsikringsselskabet enhver assistance i forbindelse med skaden. Samtidig giver jeg mit samtykke til at oplysninger, der måtte være underlagt GDPR dataforordningen, må videresendes til de relevante selskaber og samarbejdspartnere, der måtte være nødvendig for viderebehandling af skaden.